Трофическая язва

Трофическая язва – это поражение кожи и подлежащих тканей в виде длительно незаживающих ран и дефектов, обусловленное нарушением питания тканей. Трофическая язва при сахарном диабете 2 типа является осложнением диабета, проявлением особого синдрома – диабетической стопы. Чаще всего возникают в местах, наиболее подверженных давлению и трению – на нижних конечностях: стопы, лодыжки.

Среди всех случаев появления трофических язв пациенты с нарушением углеводного обмена занимают небольшую долю. Только, примерно, 1 из 33 пациентов с трофическими язвами – больной с сахарным диабетом. Но отличается тяжелым течением и серьезным прогнозом, в половине случаев ампутации нижних конечностей при трофических язвах производятся у диабетиков.

Причины развития

Язвы при сахарном диабете имеют несколько причин развития. Основной механизм нарушение питания (трофики) тканей кожи. Различаются по форме трофических нарушений.

Предрасполагающие факторы:

• Нарушение иннервации (наиболее частая причина при сахарном диабете) – нейропатические;
• Патология сосудов (облитерирующие заболевания) – реологические;
• Смешанный вариант.

Снижают переносимость тканями травмы:

• Атеросклероз;
• Поражения крупных сосудов (васкулиты, облитерирующие поражение);
• Мужской пол;
• Поражение мелких сосудов (микроангиопатия);
• Поражение периферической нервной системы (автономная нейропатия).

Увеличивают вероятность травмы:

• Неправильный выбор обуви;
• Нарушение чувствительности нервных окончаний (болевой, температурной);
• Недостаточный уход за состоянием стоп;
• Ограниченная подвижность суставов (артрозы, артриты);
• Снижение физической активности, нарушения походки.

Непосредственно предшествовать появлению язвенного дефекта кожи могут:

• Ссадины;
• Трещины;
• Ожоги (воздействие бытовых обогревателей);
• Мозоли;
• Ушибы, микротравмы (например, случайное повреждение при ходьбе босиком, давления шва обуви, расчесы, при обработке ногтей).

Признаки и стадии развития

Диабет и появление осложнения – трофическая язва происходит через длительное время от момента возникновения диабета. Через 1 год декомпенсированного течения сахарного диабета, признаки трофических нарушений появляются у половины пациентов. Условно язвы при диабете в своем развитии проходят несколько этапов:

1. Стадия, предшествующая появления язвенных дефектов при сахарном диабете. Проявляется:
   • Снижением чувствительности рецепторов. Уменьшается чувствительность рецепторов кожи на боль, давление, изменение температуры.
   • Длительные, первоначально слабые, боли в области голеней, стопы. Чувства жжения, иногда зуда. Судорожные сокращения мышц голеней.
   • Отечность стоп, голеней различной степени: от незначительной до выраженных.
   • Изменение окраски кожных покровов: появление темных пятен (гиперпигментация), покраснение, иногда синюшность. Истончение кожных покровов.
2. Стадия начальных проявлений. Чаще не доставляет беспокойства пациенту.
   • В области потертостей, трещин, микротравм появляются дефекты, эрозии кожи.
   • Дефекты с течением времени не заживают, умеют тенденцию к увеличению в площади и глубине поражения кожи.
3. Стадия развернутых проявлений.
   • Появляются значительные дефекты с разрушением поверхностных слоев кожи, образованием покрышки (струппа).
   • Первоначально язвы имеют кровянистое отделяемое, а в результате присоединения микробной инфекции становится гнойным, в том числе и значительным по объему.
   • При сахарном диабете, несмотря на выраженные внешние проявления, язвы на ногах самого пациента обычно не беспокоят выраженные боли. Язва продолжает увеличиваться. Могут появляться одновременно несколько язвенных дефектов на различных участках кожи.
4. Прогрессирование заболевания.
   • Переход трофических изменений в выраженную гнойною инфицированную рану.
   • Признаки интоксикации: повышение температуры, слабость, ознобы и прочие.
   • Усиление болевого синдрома.
   • Возможность некроза глубже расположенных структур (мышц, нервов, костей).
5. Развитие влажной гангрены участка конечности или прилежащих тканей.

Лечение

Чем тяжелей течение язвы при диабете, тем требуется более интенсивное и дорогостоящее лечение, и одновременно, тем труднее получить положительный эффект. Лечение разделяется на консервативное (направленное на устранение причин и механизмов возникновения язв) и хирургическое (может использоваться как дополнительное, или как основное лечение).

Консервативные подходы. Требуется назначение и контроль лечения врачом (с учетом противопоказаний):

1. Жесткий контроль уровня сахара крови (гликемии) и гликозилированного гемоглобина. Максимальное приближение к нормальным уровням гликемии. Оптимальные уровни гликемии: 6-10 ммоль/ натощак, 9-10 ммоль/л после еды. В то же время избегать развития проявлений гипогликемий (пожилые люди особенно чувствительны к падению сахара крови). Заключается в соблюдении диеты, назначенного лечения и рекомендаций врача. При тяжелом течении (развитии инфекционно-гнойных осложнений) как правило, производиться перевод или подбор дозы препаратов инсулинов.
2. Лечение сопутствующих заболеваний: нормализации артериального давления, тромбофлеботической болезни.
3. Купирование болевого синдрома. Могут использоваться седативные препараты, антидепрессанты.
4. Использование ортопедических разгрузочных методов для стоп или нижних конечностей (разугрузочная обувь), или иммобилизация.
5. Применение препаратов улучшающие состояние периферической нервной системы: альфа-липоевой кислоты (Берлитион, Липамид, Октолипен; Тиогамма), витамины группы В, ингибиторов альдоредуктазы (олрестатин, олредаза, изодибут, зополрестат) и других.
6. Коррекция свертывающей системы крови: препараты ацетилсалициловой кислоты, дипирадамол, курантил, препараты гепарина.
7. Коррекция нарушений липидного обмена: препараты группы статинов (симвастатин, розувастатин).
8. Назначение антиоксидантов, сосудоактивных препаратов: мексидол, витамина С, никотиновой кислоты, актовегина.
9. Назначение антибактериальной и/или антигрибковой терапии.

Хирургические подходы. Объем и характер определяется специалистом:

1. Чаще проводится местная обработка 0,05% раствором хлоргексидина, 0,01% раствором мирамистина, при необходимости 1,5% раствором перекиси водорода. Нежелательно применение концентрированного раствора перекиси водорода, перманганата магния, йода. Наложение асептических повязок или специальных раневых покрытий.
2. Вскрытие, дренирование и удаление гнойников с максимальным сохранением тканей.
3. Сосудистые реконструктивные операции при наличии показаний.

Целью лечения является устранение гнойных осложнений, появление признаков восстановления тканей (грануляций). Если проводимое лечение трофических язв при диабете неэффективно, объем хирургического лечения расширяется. Возможно проведение ампутации пораженного отдела конечности.

Последствия и прогнозы

К осложнениям трофической язвы, в том числе язвы на ногах при диабете, относятся:

• Возникновение рожистого воспаления;
• Воспаление лимфатических сосудов, лимфатических узлов;
• Развитие септического состояния.

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания, запущенности трофических изменений и формы нарушений трофики. При изолированной нейропатической форме и адекватной терапии прогноз благоприятный. При тяжелом течении диабета, сопутствующих поражениях сосудов – значительно ухудшается.