Механизмы распространения и развития гепатита Д

Вирусный гепатит Д — болезнь, поражающая печень. Патология имеет и другие названия: HDV, ВГД, гепатит В с агентом дельта (коинфекция), дельта-гепатит. Передача возбудителя возможна только при наличии HBsAg (гепатита В). Для болезни характерно тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.

Возбудитель болезни

Вирус гепатита дельта был обнаружен еще в 1977 году в гепатоцитах пациентов с гепатитом В. Изначально предполагали, что это разновидность вирусов гепатита В. Однако со временем было установлено, что это отдельный вирус. Особенностью HDV является неспособность инфицировать человека без присутствия другого вируса гепатита, так как в его геноме нет участков, которые кодируют оболочечный белок.

Дельта-вирус имеет небольшие размеры по сравнению с другими возбудителями вирусного гепатита. Наружная оболочка представлена HBsAg (гепатита В). Выделяют 7 генотипов и несколько подтипов вируса. Самым распространенным является первый генотип. Второй и четвертый генотипы встречаются в Японии, 3-й генотип — в Южной Америке и Центральной Африке. Остальные генотипы обнаруживаются в странах Африки и не до конца изучены.

Вирус устойчив к высоким температурам, кислотам и облучению ультрафиолетом. На его активность не действует замораживание и размораживание. Чтобы инактивировать HDV, на него надо действовать щелочами или протеазами.

Пути передачи и факторы риска

Вирусный гепатит Д передается только от человека, который инфицирован еще и гепатитом В (HBV). Основной путь передачи HDV — через кровь. Поэтому в группу риска попадают все, кто работает с кровью или пациенты, нуждающиеся в частом переливании препаратов крови. Заражение часто происходит в больницах (гемодиализ и хирургические отделения). Высокому риску инфицирования подвержены наркоманы, которые вводят наркотики в вену.

Возможна передача вируса от беременной женщины к плоду. Частое выявление HDV у людей, ведущих беспорядочную половую жизнь, дало основание предполагать, что заразиться можно и половым путем. Восприимчивыми к инфицированию являются лица, у которых выявлен HBsAg, поэтому высокие показатели распространенности HDV регистрируют в районах, где выявляется большое количество носителей HBsAg.

Для того чтобы предотвратить вирусный гепатит Д, проводят вакцинацию против гепатита В. Это обеспечивает защиту от HDV. С особым вниманием относятся к носителям HBsAg и больным хроническим гепатитом В, так как именно эта группа лиц подвержена риску инфицирования. Пациенты и их родственники должны знать о путях заражения HDV и мерах предотвращения инфицирования.

Развитие заболевания

Благоприятные условия для своего размножения дельта-вирус находит только в организме носителя вируса гепатита В. Благодаря HBsAg вирус Д сразу же проникает в клетки печени. У HDV имеется выраженное токсическое действие на гепатоциты. У инфицированного человека происходят некротические изменения клеток печени и нарушение иммунитета.

При попадании HDV в организм человека развивается заболевание по 2 вариантам:

• сочетанное заражение гепатоцитов двумя вирусами В и Д (коинфекция);
• суперинфекция Д.

Первый вариант возможен, когда вирусы гепатита В и Д попадают в организм одновременно. Второй вариант развивается в том случае, когда HDV попадает в организм человека, у которого уже имеется вирус гепатита В. Дополнительное заражение HDV приводит к тяжелейшей форме заболевания.

В случае когда заболевание развивается в результате коинфекции, наблюдается острый гепатит смешанной этиологии. В клетках печени одновременно размножаются вирусы гепатита Д и В. Выздоровление наступает только в случае гибели обоих типов вирусов.

Суперинфекцию принято называть острой дельта-инфекцией вирусоносителя гепатита В. При этом гибель клеток печени в основном провоцирует HDV, участие же вируса В минимально. В отличие от коинфекции, суперинфекция имеет тяжелое течение. Заболевание прогрессирует и заканчивается некрозом печени или циррозом. Такая патология объясняется тем, что в клетках печени носителей HBsAg дельта-вирус постоянно размножается и поражает гепатоциты.

В тканях печени при гепатите Д превалируют явления некроза. Хронический вирусный гепатит Д приводит к выраженным воспалительным и некротическим поражениям, нарушению структуры печеночной ткани и развитию раннего цирроза. Исследования показали, что у пациентов с HDV цирроз развивается уже через 5 лет после инфицирования.

Симптомы

Симптомы при коинфекции не отличаются от острого вирусного гепатита В. Инкубационный период длится от 6 до 10 недель. Преджелтушная фаза начинается остро. У пациента появляются симптомы:

• слабость, утомляемость;
• недомогание;
• головная боль;
• потеря аппетита вплоть до отказа от еды;
• тошнота;
• рвота;
• боли в суставах;
• боль в области печени;
• температура от 38 градусов и выше.

Симптомы длятся около 5 дней. Далее наступает период желтухи, во время которой происходит нарастание симптомов. Нередко присоединяется зуд кожи, высыпания, увеличение селезенки. Печень в период желтухи увеличивается на 3 см и становится чувствительной. В крови у пациентов выявляют высокое содержание билирубина и активность трансаминаз (АЛТ, АСТ). Признаком инфицирования HDV является повышенный показатель тимоловой пробы.

Высокая концентрация билирубина держится в течение 1,5 месяца. Болезнь нередко носит волнообразное течение с периодами обострения. Более чем в половине случаев через месяц от начала желтухи выявляют у пациентов сначала улучшение самочувствия, а затем резкое ухудшение состояния с нарастанием симптомов.

Болезнь никогда не протекает в легкой форме. Заболевание длится в течение 3 месяцев и в 75 % случаев заканчивается выздоровлением. Показателем выздоровления считается отсутствие в крови HBsAg. В 5–25 % случаев патология имеет молниеносное течение, которое заканчивается смертью.

Вирусный гепатит Д в случае суперинфекции может протекать с выраженными симптомами или без них. В 70 % случаев наблюдается период желтухи. Инкубационный период длится около месяца. Преджелтушная фаза имеет бурное начало и длится 4 дня. Появляются симптомы:

• выраженные боли в суставах;
• высокая температура;
• сыпь;
• боль в проекции печени.

Спустя 4 дня кожа и склеры становятся желтыми, моча приобретает темную окраску, кал обесцвечивается. Состояние пациента ухудшается, симптомы нарастают. Печень и селезенка увеличиваются, становятся плотными и чувствительными. В 40 % случаев проявляется отечный синдром или асцит. Билирубин в крови имеет высокие показатели в течение 2 месяцев, активность трансаминаз выше, чем при гепатите В.

В печени происходит нарушение белкового обмена. У пациентов болезнь протекает волнообразно. После незначительного улучшения наблюдают ухудшение самочувствия с нарастанием симптомов. Осложнениями суперинфекции являются:

• нарастание желтухи;
• интоксикация;
• асцит;
• дистрофия печени;
• печеночная энцефалопатия;
• кома.

При нарастании симптомов и печеночной энцефалопатии может наступить смерть. Выздоровление происходит редко. Болезнь в 80 % переходит в хроническую форму с формированием раннего цирроза печени.

Диагностика

Смешанный HDV выявляют на основании симптомов, опроса пациента, выявлении факторов риска (переливание крови, инъекции). Другим критерием является повышение показателей тимоловой пробы.

Специфическая диагностика основывается на лабораторных данных. У пациентов выявляют маркеры HDV и HBV. Основной маркер для выявления инфекции — анти-дельта IgM. Уже в течение первых трех недель этот маркер определяют в высоком титре. Позже анти-дельта IgM перестают выявляться в крови.

У пациентов с суперинфекцией с первых дней предвестников болезни после инкубационного периода и в период желтухи выявляют HBsAg и HBcAg. При тяжелом течении гепатита у пациентов могут выявить в сыворотке крови только РНК HDV. Дифференциальную диагностику проводят с острым гепатитом В или обострением хронического гепатита В.

Лечение

Пациентов лечат в условиях стационара. Терапию назначают в зависимости от тяжести течения гепатита. Так как HDV имеет прямое разрушающее действие на гепатоциты, пациентам противопоказаны глюкокортикоиды.

В комплекс терапии включаются:

• диета № 5;
• постельный режим;
• противовирусная терапия (интерфероны);
• дезинтоксикация;
• средства для улучшения работы ЖКТ (Дуфалак, Лактулоза, Панкреатин);
• средства для поддержания работы печени (Гептрал, Липостабил, Эссенциале).

При тяжелом течении пациенты переводятся в палату интенсивной терапии, где проводится тщательное наблюдение за работой почек, сердца. При нарастании симптомов, отеке мозга, печеночной энцефалопатии и коме больных подключают к аппарату ИВЛ, проводят постоянный мониторинг состояния, контроль АД, пульса, сердечных сокращений.

Пациентам показана:

1. Инфузионная терапия для поддержания гемодинамики.
2. Введение витаминов.
3. Викасол.
4. Манитол при угрозе отека мозга.
5. Для поддержания кислотности желудочного сока вводят Ранитидин.
6. Для профилактики кровотечений назначают Октреатид.

Для разгрузки печеночных клеток показана эфферентная терапия (плазмосорбция, плазмоферез). Во время проведения очищения крови, выводятся токсические продукты из организма, улучшается состояние пациента, уменьшаются симптомы. Дальнейшее лечение зависит от состояния пациента. Развитие кровотечения из расширенных вен в 30 % случаев приводит к смерти.

Пациенты, у которых заболевание закончилось выздоровлением, наблюдаются в течение года после выписки. Больные с хроническими формами гепатита остаются на учете врача пожизненно.