Причины, клиника и лечение холестаза во время беременности

Холестатический гепатоз беременных — осложнение течения беременности, при котором возникает застой желчи с обратным забросом ее в кровь. При этом нарушается отток желчи по внутридольковым протокам. Проявляется холестаз зудом, желтушностью. Патология связана с действием на печень половых гормонов, в особенности прогестерона, и с повышением чувствительности к ним.

Причины и симптомы

Холестатический гепатоз врачи объясняют чрезмерной чувствительностью к эстрогенам и прогестерону, которые под влиянием плаценты синтезируются в яичниках женщины. Печень выполняет работу по утилизации половых гормонов, поэтому при беременности, когда уровень этих гормонов повышается, начинаются проблемы с выведением желчи. Прогестерон снижает тонус мускулатуры желчных протоков.

Как правило, патология наследуется. Если у матери во время беременности возникала холестатическая желтуха, то у дочери вероятность появления холестаза велика. Женщины с синдромом холестаза во время беременности имели в анамнезе аналогичный синдром при приеме контрацептивов. Для таких пациенток характерно повышение прямого билирубина при предменструальном синдроме.

Риск развития холестатического гепатоза растет при использовании до беременности или во время нее токсичных лекарств (антибиотиков, гормонов). Сахарный диабет 2 типа, панкреатит и заболевания кишечника повышают риск возникновения холестаза во время беременности.

Застойные процессы связывают также с нарушениями в транспортной системе печени, обусловленными генетически. Кроме того, может быть нарушен синтез самих желчных кислот.

При беременности растет объем циркулирующей крови, это ведет к отекам и нарушению кровообращения в печени, особенно в системе воротной вены. Полнокровные сосуды сдавливают внутрипеченочные протоки, по которым оттекает желчь, чем и объясняется застой и рефлюкс в кровь.

Считается, что при беременности может происходить ишемия гипофиза, обусловленная склонностью беременных женщин к тромбозу. Гипофиз влияет на активность печеночных ферментов, модулируя их деятельность.

Клинические проявления

Холестатический гепатоз беременных характеризуется поступлением компонентов желчи в кровь. Желчные кислоты откладываются в коже, вызывая зуд, мешающий спать. У пациенток кожа с расчесами (экскориациями), желтушная, могут возникать мелкие кровоизлияния из-за дисфункции печени.

Белки глаз также окрашены в желто-зеленый цвет. При опросе женщины отмечают, что моча стала темного цвета и пенится, а кал потерял свой обычный цвет. Так как глиссонова капсула (оболочка печени) растягивается, пациентки жалуются на тяжесть в области печени. Женщины чувствуют тошноту, часто бывают приступы рвоты, отвращение к еде, чувствительность к запахам. Иногда беременных беспокоят кровотечения из носа, геморроидальные кровотечения. При тяжелой степени нарушений в печени пациентки могут жаловаться на запах ацетона изо рта вследствие нарушения синтеза гликогена.

Биохимический анализ показывает повышение трансаминаз, прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, трансглютаминазы. В моче присутствует билирубин и желчные кислоты, при синтезе атипичных желчных кислот находят патологические холевые кислоты. Исследование на стеркобилин в кале показывает значительное его снижение или отсутствие.

При усугублении холестаза поражаются и сами клетки печени. Тогда в крови снижается общий белок, в первую очередь, альбумины и глобулины. Коагулограмма показывает гипокоагуляцию за счет снижения синтеза печенью кровосвертывающих факторов.

При холестазе границы печеночной тупости смещены вниз, т. к. печень увеличивается. Селезенка также может увеличиться с повышением функции (секвестрация форменных элементов крови и разрушение их). Анализ крови может показать эритропению (уменьшение количества эритроцитов), тромбоцитопению, лейкопению. Возможно появление выпота в брюшной полости.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени поражения при холестазе беременных. Локализован патологический процесс застоя желчи может быть как внутри печеночных долек, так и вне их. Интралобулярный стаз происходит в клетках печени и в канальцах. Экстралобулярный застой локализуется в протоках.

При холестатическом гепатозе происходит также нарушение метаболизма половых гормонов, в результате чего синтез эстрогенов повышается и начинает преобладать над выработкой прогестерона. Как известно, прогестерон расслабляет матку, что делает возможным вынашивание беременности. Эстрогены же повышают тонус матки, перед родами их выработка усиливается. При холестатическом гепатозе происходит патологическое повышение синтеза эстрогенов и снижение их утилизации печенью ввиду перегрузки, поэтому увеличивается риск преждевременных родов. Также возрастает вероятность гипоксии плода вследствие гемических нарушений и гипертонуса матки.

Лечение холестаза беременных

Холестатический гепатоз беременных лечат секвестрантами желчных кислот. Холестирамин уменьшает уровень желчных кислот в крови, снижая интенсивность зуда. Однако при кровотечениях его отменяют, т. к. он вызывает дефицит витамина К, играющего роль в синтезе свертывающих факторов печенью. При полном отсутствии выделения желчи в кишечник Холестирамин неэффективен. Для поддержания функции печени назначают растительный препарат Хофитол, эссенциальные фосфолипиды.

Кровотечения требуют назначения витамина К в водорастворимой форме (викасол).

Для купирования тошноты беременные женщины, следуя интуиции, употребляют лимоны. Церукал и другие противорвотные не показаны для снятия тошноты, т. к. могут повысить тонус матки. Рвота при холестазе объясняется выделением продуктов окисления жиров (ацетона и других кетоновых тел) желудком вследствие недостатка гликогена в печени при гепатозе. Недостаток гликогена необходимо компенсировать употреблением глюкозы, сахара, тогда рвота ослабляется.

При желтухе беременных аппетит у женщин снижен, однако потребность в глюкозе и минеральных солях возрастает. При ацетонемии назначают растворы глюкозы, Рингера внутривенно капельно. Повышенный тонус матки снимает магнезия.

При угрозе жизни плода выполняется плазмоферез. При неэффективности мер борьбы с последствиями холестатической желтухи и угрозе их для здоровья женщины может понадобиться раннее родоразрешение либо прерывание беременности.