Способы заражения гепатитом В, диагностика и лечение

Вирусный гепатит В — это инфекционное заболевание человека, которое характеризуется многообразием клинических вариантов: от стертых форм до печеночной недостаточности с комой. Болезнь вызывается гепаднавирусом, который передается через кровь или от матери к ребенку.

Механизм передачи

Источником инфекции для людей могут служить больные острым или хроническим гепатитом В, а также вирусоносители. Заразными люди считаются с середины инкубационного периода, то есть с 20–40 дня от момента заражения, и остаются таковыми в течение всего периода болезни. Но в эпидемиологическом аспекте ключевыми элементами распространения считаются бессимптомные носители: они не знают о своем инфицировании, так что их количество значительно превышает официальную статистику.

Вирус в большом количестве содержится в биологических жидкостях (поту, слюне, крови, сперме), что и обусловливает преимущественный механизм передачи — гемоконтактный. Выделяют два пути проникновения вируса в организм: природный и искусственный. К первому относятся передача во время полового акта и при контакте зараженного материала с ранами на поверхности кожи и слизистых оболочек. Искусственный путь передачи осуществляется через такие механизмы:

• переливание крови и ее компонентов;
• во время операций, медицинских манипуляций;
• употребление инъекционных наркотиков;
• татуирование;
• передача через предметы быта (бритвы, сережки).

Что касается гепатита В и беременности, то вероятность заражения ребенка определяется интенсивностью размножения возбудителя в организме матери: чем она выше, тем выше вероятность проникновения инфекции к плоду.

У некоторых людей вероятность получить гепатит В очень высока. В группу риска попадают:

• половые партнеры вирусоносителей;
• люди с беспорядочной половой жизнью;
• гомосексуалисты;
• пациенты, которые получают кровь и ее препараты;
• больные, часто подвергающиеся врачебным манипуляциям;
• люди, получающие гемодиализ;
• дети, рожденные от матери, которая перенесла гепатит В в 3 триместре беременности.

Особенности жизнедеятельности вируса в организме

После проникновения вируса в кровь он заносится в клетки печени, где и начинает размножаться. Однако причиной гепатита выступает не поражение клеток вирусом, а механизм иммунного ответа организма. Суть заключается в синтезе клетками печени под влиянием ДНК вируса белков-антигенов, которые встраиваются в клеточную мембрану. Иммунная система реагирует на появление этих чужеродных белков синтезом антител — протеинов, защищающих организм от инфекции. Но в случае с гепатитом ответ организма не эффективен: иммунная система разрушает свои клетки печени, никак не влияя на спрятанный внутри вирус.

Чрезмерная активизация иммунитета приводит к развитию тяжелого гепатита, что в сочетании с унаследованием слабости клеточных мембран может вызвать молниеносный вариант гепатита с переходом в печеночную кому.

Клинические проявления

Как и любое инфекционное заболевание, гепатит В имеет определенную этапность. Выделяют четыре периода процесса:

• инкубационный;
• дожелтушный, или продромальный;
• желтушный, или период разгара;
• реконвалесценцию, или выздоровление.

Инкубационный период длится от 40 до 180 суток, в среднем — 60–90 дней. Клинические проявления отсутствуют, единственным симптомом поражения является повышенная активность печеночных ферментов в крови. Период заканчивается с появлением первых признаков заболевания.

Дожелтушный период длится от 4 до 8 недель. Существует несколько вариантов продромальной стадии:

• Артралгический, встречающийся в 20 % случаев. Проявляется болью во многих суставах, как правило, больших. Интенсивность боли варьирует от периодических ноющих ощущений до стойких и сильных. У большинства пациентов кожа над суставами не изменена, иногда наблюдается покраснение и припухлость. Длится период от нескольких дней до 2–3 месяцев.
• Астеновегетативный, проявляющийся слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, сонливостью, нарушениями сна и потливостью. Могут возникать головные боли, головокружения. Жалобы неконкретные, поэтому диагноз при этом варианте развития устанавливается в желтушный период.
• Диспепсический, который сопровождается нарушением аппетита, болью в правом подреберье или в области желудка. Иногда наблюдается тошнота, рвота, отрыжка, поносы или запоры, изменение вкуса, горечь во рту.
• Аллергический: в таком виде гепатит В возникает редко, как правило, сопровождает артралгический. Возникает зуд и высыпания на коже, чаще мелкоточечного и пятнистого характера.

Общими признаками дожелтушного периода является краткосрочное повышение температуры тела, незначительно увеличиваются размеры печени по результатам пальпации или УЗИ, ощущается болезненность при ее прощупывании. Язык покрывается грязно-серым налетом, возникает вздутие живота. В конце периода моча приобретает цвет «темного пива».

Желтушный период начинается с признаков пожелтения слизистых оболочек и склер, что часто сопровождается ухудшением самочувствия. В течение нескольких дней нарастает желтизна кожи, от светлого оттенка до ярко-желтого цвета. Пик желтухи при неосложненном гепатите держится 2-3 недели, после чего уровень билирубина снижается. В этот же период увеличиваются печень и селезенка до значительных размеров. Характерно снижение боли в суставах при нарастании желтухи, но вместе с тем усугубление интоксикации: усиливается слабость, головная боль, наблюдается многократная рвота. Вирусный гепатит В может сопровождаться незначительной кровоточивостью, точечными кровоизлияниями на коже, появлением эритроцитов в моче.

Со временем состояние улучшается, наступает обратное развитие болезни: уменьшается желтушность, пропадают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, вздутие, тошнота, рвота). Наблюдается посветление мочи, восстановление цвета кала, уменьшение размера печени.

Гепатит В в период реконвалесценции проявляется восстановлением функциональной активности печени и запуском регенеративных процессов в ее клетках. Длительность периода зависит от тяжести болезни, возраста, пола, сопутствующих заболеваний. Периодически у пациентов наблюдается слабость, что сохраняется еще 1–3 месяца после исчезновения желтухи. Иногда в течение 3–5 лет возникает ощущение дискомфорта в правом подреберье, над пупком. Примерно у каждого десятого пациента отмечается увеличение печени в течение года после выздоровления.

Определение степени тяжести заболевания

Гепатит В легкой степени тяжести характеризуется отсутствием желтухи, или ее наличием без симптомов интоксикации. Характерны слабость, умеренные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Показатели биохимического анализа крови находятся в границах нормы или с незначительными отклонениями. Билирубин крови ниже 100 мкмолей/л, активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ) повышена умеренно.

Среднюю степень тяжести устанавливают, когда гепатит В сопровождается желтухой с интоксикацией, что проявляется общей слабостью, изменениями ритма сна. Расстройства со стороны ЖКТ характеризуются снижением аппетита, анорексией, тошнотой, рвотой. Могут возникать умеренные кровотечения. В биохимическом анализе крови наблюдается повышение ферментов печени, билирубин достигает 200 мкмолей/л. Изменяются и показатели сворачиваемости крови: снижаются протромбин, проакцелерин и проконвертин.

Тяжелый гепатит В сопровождается усилением признаков недостаточности печени: нарастают слабость, головные боли, потливость, отсутствует аппетит, возникает многократная рвота, бессонница или сонливость. Наблюдается геморрагический синдром, что проявляется массивными носовыми, маточными, кишечными или почечными кровотечениями. Изменяются все показатели белкового, углеводного и жирового обменов, уровень билирубина превышает отметку 200 мкмолей/л. Уменьшается концентрация в крови факторов свертывания, в частности, протромбина.

Диагностика

Гепатит В в первую очередь дифференцируют с поражениями печени другой этиологии, в том числе неинфекционного генеза. Важным моментом диагностики является определение эпидемиологического анамнеза, то есть выявление факторов риска заражения, что может натолкнуть на мысль о вирусной этиологии гепатита. Из лабораторных методов применяют общее исследование крови и мочи, биохимический анализ крови (для определения уровня билирубина, ферментов печени), коагулограмму (показывает снижение концентрации факторов свертывания). Инструментальные методы включают проведение УЗИ, КТ и биопсии печени, что устанавливает наличие острого воспаления печени — гепатита.

Но подтверждение диагноза «гепатит В» происходит только после выявления в крови пациента вирусных частиц и антител к ним. Наличие HBsAg, HBeAg, ДНК вируса свидетельствует о его размножении. Если же ПЦР-диагностика не определяет в крови ДНК, это указывает на стадию интеграции вируса, то есть встраивание его в клеточное ядро и отсутствие размножения. Определение в крови антител может указывать на острый процесс (IgM), на хронический (IgG), или же на обострение хронической инфекции (IgM+IgG).

Принципы лечения

Острый гепатит В является показанием к госпитализации больного в стационар. Назначается строгая диета с ограничением приема белков и жиров. При легкой и средней степени тяжести терапия имеет такие направления:

• снижение интоксикации;
• препятствие разрушению клеток печени;
• нормализация обмена электролитов;
• увеличение доставки крови к печени;
• устранение метаболических изменений в печени;
• профилактика развития осложнений.

Гепатит В при беременности имеет те же направления лечения. Особенности касаются только ведения родов: следует уменьшить их продолжительность, провести анализ пуповинной крови на наличие вирусных маркеров, как можно скорее (в первые 12 часов жизни) провести вакцинацию новорожденного. В странах Европы и Америке гепатит В у матери является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения.

Специфическое лечение назначается только при хроническом гепатите В в случае подтверждения размножения вируса в крови. Оно включает в себя пегилированные альфа-интерфероны и некоторые противовирусные препараты: Адефовир, Ламивудин.

Профилактика

Выделяют неспецифические и специфические методы профилактики. Первый включает борьбу с наркоманией, стерилизацию медицинского инструментария, контроль за выполнением санитарных норм, усовершенствование системы обследования доноров. Большое значение имеет также активная социальная политика и повышение информированности населения о механизмах заражения и способах защиты. Специфическая профилактика проводится путем вакцинации новорожденных и подростков, работников сферы медицины и косметических услуг, пациентов при подготовке к трансплантации, больных, получающих кровь или ее препараты.

Таким образом, гепатит В представляет собой тяжелое заболевание с многообразием клинических проявлений, длительным лечением и высокой вероятностью развития отдаленных осложнений. К последним относится рак печени и цирроз, которые значительно сокращают жизнь пациентов. Учитывая эти факты, можно говорить о необходимости проведения профилактических мер среди всех слоев населения во избежание распространения заболевания. Хроническая форма гепатита является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, что обусловлено высокой стоимостью лечения, инвалидизацией и летальностью заболевания.